平成　　年　　月　　日

北海道検察モニター連絡室　御中

○私は、北海道検察モニターとして登録することを承認いたします。

○刑事裁判の傍聴、アンケートの実施、その他北海道検察モニターに関する案内があった場合、
　差し支えのないときは参加いたします。

○北海道検察モニターは無報酬であることを承知しています。

ふりがな
氏名
住所
電話番号	（　　　　　　）	緊急の連絡先として使用します。

◎個人情報の利用目的
北海道検察モニターとして名簿に登録し、刑事裁判傍聴モニター及び各種説明会等の案内、アンケートへの協力依頼、その他これらの事務の遂行の範囲内でのみ利用いたします。